Tumore del polmone

Il tumore del polmone si può sviluppare nei polmoni, 2 organi simmetrici, spugnosi, posti nel torace. La funzione di tali organi è trasferire l’ossigeno respirato nel circolo sanguigno e di depurare il sangue dall’anidride carbonica prodotta dall’organismo. Con l’inspirazione l’aria entra nell’organismo attraverso il naso o la bocca e raggiunge i polmoni passando dalla trachea, una struttura a forma di tubo che si divide in 2 rami, uno diretto al polmone destro e uno al sinistro. I 2 rami principali si dividono poi in altri più piccoli, chiamati bronchi, che a loro volta danno origine a ramificazioni ancora più piccole, i bronchioli. In fondo ai bronchioli si trovano gli alveoli, cavità simili a “sacchetti”, nei quali avvengono gli scambi gassosi. Attraverso i moltissimi capillari presenti negli alveoli, l’ossigeno introdotto con la respirazione entra nel circolo sanguigno e può così raggiungere tutte le cellule, mentre l’anidride carbonica prodotta ed emessa dalle cellule entra negli alveoli e viene espulsa con l’espirazione.

Il tumore del polmone, che si può sviluppare a partire dalle cellule che costituiscono bronchi, bronchioli e alveoli, può formare una massa in grado di ostruire il flusso dell’aria, oppure provocare emorragie polmonari o bronchiali. Non esiste un solo tipo di tumore al polmone, bensì diverse forme della malattia. Inoltre, il polmone può diventare la sede di metastasi di tumori che originano da altri organi, per esempio quello della mammella.

Il chirurgo Ugo Pastorino parla dei tumori del polmone e dei progressi della ricerca nello studio e nella cura di queste patologie.

Secondo i dati AIRTUM, pubblicati sulla rivista Cancer Epidemiology, nel 2025, in Italia, sono stati registrati 27.100 nuovi casi di tumore del polmone tra gli uomini e 16.400 tra le donne. I dati confermano che si tratta di una tra le neoplasie più frequenti in entrambi i sessi nel nostro Paese. Anche la mortalità rimane ancora elevata: nel 2022 sono stati stimati 35.700 decessi per tumore del polmone, di cui 23.600 negli uomini e 12.100 nelle donne.

Il tumore del polmone è una delle prime cause di morte nei Paesi industrializzati, Italia compresa. In base ai dati oggi disponibili, si può dire che nel corso della vita un uomo su 10 e una donna su 35 possono sviluppare un tumore del polmone, mentre un uomo su 11 e una donna su 45 rischiano di morire a causa della malattia.

Nonostante questi numeri, si osservano segnali positivi. La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è in lento, ma costante aumento grazie ai progressi soprattutto delle terapie e in parte dei metodi di diagnosi precoce. Tuttavia, il tasso di sopravvivenza resta complessivamente basso – tra il 10 e il 20%, a seconda dello stadio e del tipo istologico – poiché la diagnosi avviene spesso in fase avanzata.

Il più importante fattore di rischio per il tumore del polmone è il fumo di sigaretta: esiste infatti un chiaro rapporto di causa ed effetto tra questa abitudine e la malattia, e ciò vale anche per l’esposizione al fumo passivo. Più si è fumato, o più fumo si è respirato nella vita, e maggiore sarà la probabilità di ammalarsi. Secondo gli esperti contano sia la quantità di tempo in cui si è fumato, sia il numero di sigarette fumate. Tuttavia, la durata potrebbe essere un fattore ancora più importante. Se si inizia a fumare da giovanissimi un pacchetto al giorno e si prosegue per il resto della vita, ci si può ammalare addirittura di più rispetto a chi, comunque esposto ad altissimo rischio, fuma 2 pacchetti al giorno, ma per un tempo più breve. Smettere determina invece una forte riduzione del rischio.

Il rischio relativo dei fumatori di ammalarsi di tumore al polmone è più alto di circa 14 volte rispetto a quello dei non fumatori ed è addirittura fino a 20 volte maggiore se si fumano più di 20 sigarette al giorno.

Il fumo di sigaretta è responsabile di 8-9 tumori del polmone su 10, ma anche cancerogeni chimici come l’amianto (o asbesto), il radon e i metalli pesanti sono fattori di rischio per questa malattia, soprattutto per quella parte di popolazione che è stata esposta a queste sostanze in ambito professionale.

Aumentano il rischio di ammalarsi anche l’inquinamento atmosferico, precedenti malattie polmonari o trattamenti di radioterapia che hanno coinvolto i polmoni, magari per un pregresso linfoma.

Sono sempre più precisi i dati che spiegano a livello molecolare i meccanismi che portano allo sviluppo del cancro del polmone. Tra i geni coinvolti ricordiamo – solo per citarne alcuni – gli oncosoppressori p53 e p16, che nelle forme non alterate “tengono a bada” il tumore, e l’oncogene K-RAS, una variante genica che favorisce la malattia, per il tumore polmonare non a piccole cellule. Mutazioni di p53 e RB1 sono invece comuni nel tumore al polmone a piccole cellule.

Dal punto di vista clinico si è soliti distinguere 2 tipi principali di tumore del polmone che insieme rappresentano oltre il 95% di tutte le neoplasie che colpiscono questi organi:

• il tumore polmonare non a piccole cellule, è all’origine di circa l’85% circa dei casi.
• il tumore polmonare a piccole cellule, detto anche microcitoma, è responsabile dei restanti 10-15% dei casi;

Il tumore a piccole cellule o microcitoma (nei testi scientifici spesso abbreviato come SCLC, dall’inglese “small-cell lung cancer”), si sviluppa nei bronchi di diametro maggiore, è costituito da cellule di piccole dimensioni e si presenta in genere nei fumatori, mentre è molto raro in chi non ha mai fumato. La sua prognosi è peggiore rispetto a quella del tumore non a piccole cellule anche perché la malattia si diffonde molto rapidamente ad altri organi.

Il tumore non a piccole cellule (nei testi medico-scientifici spesso abbreviato in NSCLC, dall’inglese “non-small-cell lung cancer”) è a sua volta suddiviso in 3 principali sottotipi:

• il carcinoma spinocellulare (detto anche squamocellulare o a cellule squamose) rappresenta il 25-30% circa dei casi e nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro, dalla trasformazione dell’epitelio che riveste i bronchi, provocata dal fumo di sigaretta;
• l’adenocarcinoma rappresenta circa il 60% dei casi e si localizza, diversamente dai precedenti, in sede più periferica e cioè a livello dei bronchi di diametro minore. È il tumore polmonare più frequente tra chi non ha mai fumato;
• il carcinoma a grandi cellule è meno frequente (10% circa dei casi) e può comparire in diverse aree del polmone. In genere tende a crescere e a diffondersi piuttosto rapidamente.

Nel restante 5% dei casi il tumore polmonare non prende origine dall’epitelio, ma da tessuti diversi, come per esempio il tessuto endocrino (in questo caso si parla di carcinoide polmonare di origine neuroendocrina) o linfatico (in questo caso si tratta di linfoma polmonare).

Un distinguo va fatto per i tumori del polmone che si sviluppano in persone che non hanno mai fumato. Secondo una recente revisione pubblicata sulla rivista Trends in Cancer, questi pazienti rappresentano una quota significativa e crescente dei casi di malattia oncologica a livello mondiale. Il tumore del polmone nei non fumatori è più frequente nelle donne e nelle popolazioni asiatiche e, nella maggior parte dei casi, si manifesta come adenocarcinoma. Dal punto di vista biologico presenta alterazioni molecolari specifiche, come mutazioni del gene EGFR o riarrangiamenti di ALK, che li rendono potenzialmente sensibili a terapie mirate. Tra i principali fattori di rischio si possono ricordare l’esposizione al radon, l’inquinamento atmosferico, il fumo passivo e predisposizioni genetiche ereditarie. Tuttavia, questi casi sono ancora poco studiati proprio perché colpiscono non fumatori, un gruppo di persone che non rientra nei programmi di screening sperimentali attivi, dedicati a forti fumatori o ex forti fumatori, ovvero la popolazione a maggior rischio di cancro del polmone. Così i non fumatori che sviluppano un cancro polmonare possono ricevere diagnosi più tardive.

Il tumore del polmone in molti casi resta asintomatico nelle fasi iniziali e infatti a volte la malattia viene diagnosticata nel corso di esami effettuati per altri motivi. Quando presenti, i sintomi più comuni del tumore del polmone sono tosse continua che non passa o addirittura peggiora nel tempo, raucedine, presenza di sangue nel catarro, respiro corto, dolore al petto che aumenta nel caso di un colpo di tosse o un respiro profondo, perdita di peso e di appetito, stanchezza, frequenti infezioni respiratorie (bronchiti o polmoniti), che a volte ritornano dopo un trattamento.

Il tumore inoltre può diffondersi per contiguità alle strutture vicine, tra cui la pleura che riveste i polmoni, la parete toracica e il diaframma, per via linfatica ai linfonodi o attraverso il flusso sanguigno. Quasi tutti gli organi possono essere interessati dalle sue metastasi – fegato, cervello, surreni, ossa, reni, pancreas, milza e cute – dando origine a sintomi specifici come dolore alle ossa e ittero, sintomi neurologici come mal di testa o vertigini, e noduli visibili a livello cutaneo.

Per prevenire il cancro al polmone, il primo e più importante passo è senza dubbio evitare di fumare. Smettere – a qualsiasi età – riduce in modo significativo il rischio di sviluppare la malattia. Nel caso dei non fumatori è quasi impossibile riuscire a sottrarsi del tutto al fumo passivo, ma è buona norma chiedere in ogni occasione che vengano rispettati i divieti imposti nei luoghi pubblici e di lavoro, in particolare in presenza di bambini.

Anche l’esposizione a sostanze cancerogene ambientali o professionali, come l’amianto, il radon o i metalli pesanti, rappresenta un fattore di rischio importante. In questi casi è importante utilizzare sempre sul luogo di lavoro tutte le misure di protezione per poter ridurre al minimo i rischi e lavorare in sicurezza.

Nella vita di tutti i giorni, per prevenire la malattia è bene fare regolare esercizio fisico e introdurre nell’alimentazione tanta frutta e verdura, ossia cibi ricchi di vitamine e altri elementi che possono aiutare i polmoni a mantenersi sani.

In presenza di sintomi sospetti è importante contattare il proprio medico di base. Dopo una visita approfondita, nella quale valuterà tutti i segni e i sintomi, il medico potrà prescrivere ulteriori esami di approfondimento come, per esempio, una radiografia al torace. In caso di esito positivo, altri approfondimenti possono prevedere l’uso di TC e PET, ma per arrivare a una diagnosi certa è necessario effettuare una biopsia – un prelievo di un frammento di tessuto sospetto – e il successivo esame istologico, cioè lo studio al microscopio del frammento prelevato. Per avere un quadro più preciso della situazione, il medico può prescrivere la broncoscopia, con cui si riesce a visualizzare l’interno dei bronchi grazie a un sottile tubo inserito attraverso la bocca, utile anche a eseguire prelievi di tessuto senza ricorrere all'intervento chirurgico.

La valutazione della funzionalità polmonare, ovvero di come lavorano i polmoni, è fondamentale se si pensa di ricorrere all’intervento chirurgico per asportare parte del polmone. Nel corso delle analisi dei campioni di tessuto prelevati, è oggi possibile determinare la presenza di particolari caratteristiche biomolecolari delle cellule tumorali che possano rappresentare i bersagli di farmaci mirati, aiutando così i medici a decidere quale trattamento utilizzare per la cura di ogni paziente.

Al momento, in Italia, non esiste ancora un programma di screening di popolazione per la diagnosi precoce del tumore del polmone. Secondo le raccomandazioni delle principali società scientifiche, i soggetti ad alto rischio, come i forti fumatori o ex fumatori che hanno smesso da meno di 10 anni, sono però considerati i candidati ideali per uno screening sperimentale con TC a basso dosaggio (TC-LDCT), che consente di individuare un eventuale tumore in fase iniziale, migliorando così la sopravvivenza in queste persone. A fine 2021, in Italia, ha preso il via un programma sperimentale chiamato RISP – Rete Italiana Screening Polmonare, coordinato dall’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, che al momento coinvolge 18 centri in tutta Italia e circa 10.000 forti fumatori. Sono attualmente in corso valutazioni per estendere l’iniziativa a livello nazionale.

Nel 2021 l’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM) aveva raccomandato che “in soggetti fumatori o ex fumatori che hanno fumato almeno 15 sigarette al giorno per più di 25 anni, oppure almeno 10 sigarette al giorno per più di 30 anni, oppure che hanno smesso di fumare meno di 10 anni prima, uno screening annuale mediante TC torace dovrebbe essere preso in considerazione come opzione di prima scelta”.

I tumori del polmone non a piccole cellule sono classificati in 4 stadi di gravità crescente, indicati con i numeri romani da I a IV. Per la stadiazione, il processo che permette di assegnare uno stadio all’evoluzione della malattia, si utilizza il cosiddetto sistema TNM. Il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo, cioè la sede polmonare dalla quale la malattia è originata, il parametro N indica l’eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

Il tumore a piccole cellule è tradizionalmente classificato in 2 stadi, limitato o esteso.

In Italia il 16% circa degli uomini e il 23% circa delle donne con tumore del polmone è vivo a 5 anni dalla diagnosi. La sopravvivenza è influenzata negativamente da diagnosi quasi sempre effettuate quando il tumore è in stadio avanzato e da terapie farmacologiche che offrono benefici spesso solo transitori quando la malattia non è nelle fasi iniziali.

L’approccio terapeutico cambia a seconda delle condizioni del paziente, dello stadio della malattia, del tipo istologico e soprattutto delle caratteristiche molecolari del tumore.

Tumore non a piccole cellule

Nel tumore non a piccole cellule, la chirurgia è la terapia di scelta più comune, a meno che non siano già presenti metastasi a distanza. Dal momento che con l’intervento chirurgico vengono asportate porzioni di polmone, è importante valutare prima dell’intervento la funzionalità polmonare dei pazienti, per essere sicuri che non ci saranno problemi respiratori.

La radioterapia viene utilizzata da sola o in combinazione con la chemioterapia nei casi in cui non è possibile intervenire chirurgicamente, a causa delle caratteristiche del tumore o dello stato generale di salute del paziente. Anche in chi è già stato operato e presenta un elevato rischio di andare incontro a una recidiva o in chi ha una malattia localmente avanzata o metastatica, si ricorre a terapie farmacologiche. Radioterapia e chemioterapia possono essere utilizzate anche prima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del tumore o dopo l’intervento (terapia adiuvante) per eliminare le eventuali cellule tumorali residue.

I farmaci chemioterapici più utilizzati sono cisplatino o carboplatino in combinazione con gemcitabina, etoposide, pemetrexed, docetaxel, paclitaxel o vinorelbina.

Negli ultimi anni le terapie a bersaglio molecolare sono entrate a far parte della pratica clinica. I pazienti con mutazioni che attivano il gene EGFR possono essere trattati con inibitori delle tirosin-chinasi come osimertinib, mentre quelli con riarrangiamenti di ALK o ROS1 possono beneficiare di farmaci mirati come alectinib o entrectinib. Sono oggi disponibili anche terapie per pazienti con mutazioni di KRAS G12C, BRAF V600E, RET, MET, NTRK, HER2. La scelta del trattamento più efficace viene guidata da un’accurata caratterizzazione molecolare del tumore.

In alcuni casi si può ricorrere anche all’immunoterapia. Gli anticorpi monoclonali che bloccano i checkpoint immunitari, come cemiplimab, nivolumab e pembrolizumab (anti-PD-1), o atezolizumab e durvalumab (anti-PD-L1), sono infatti oggi parte integrante della terapia del tumore non a piccole cellule in stadio avanzato, sia da soli sia in combinazione con la chemioterapia. Inoltre, i risultati di recenti studi hanno dimostrato l’efficacia dell’immunoterapia anche in fase precoce, come trattamento da effettuare prima o dopo la chirurgia nei pazienti operabili, portando a miglioramenti significativi nei tassi di sopravvivenza libera da recidive.

Infine, in casi selezionati si può fare ricorso a trattamenti locali come la radioterapia stereotassica, l’ablazione con radiofrequenza, la terapia laser o la terapia fotodinamica, indicati per pazienti non operabili o con lesioni localizzate.

Tumore a piccole cellule

Il trattamento più utilizzato per questo tipo di tumore è la chemioterapia, una scelta legata al fatto che nella maggior parte dei casi al momento della diagnosi sono già presenti metastasi in altri organi. La terapia standard consiste nella somministrazione di cisplatino (o carboplatino) ed etoposide. In alcuni casi possono essere impiegati altri farmaci come topotecan, utilizzato soprattutto nelle recidive.

Negli ultimi anni, i risultati di diversi studi clinici hanno dimostrato che anche i pazienti con tumore a piccole cellule in stadio avanzato possono trarre beneficio dalla combinazione tra chemioterapia e anticorpi monoclonali anti-PD-L1, come durvalumab o atezolizumab.

La radioterapia viene utilizzata in associazione alla chemioterapia quando la malattia è ancora localizzata. Inoltre, la radioterapia cerebrale viene spesso impiegata per evitare che la malattia si estenda portando a metastasi del sistema nervoso centrale, che sono particolarmente frequenti. In altri casi può essere utilizzata a scopo palliativo, per controllare sintomi come il dolore o la dispnea, ovvero la sensazione di mancanza d’aria.

La chirurgia è indicata solo in caso di malattia in fase iniziale, anche se viene utilizzata raramente.